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2. Verifique que cumpla con las siguientes condiciones del Programa de asistencia antes de completar la solicitud
4. Usted es un cliente de agua de la ciudad de Westminster. Su nombre estáen la cuenta y actualmente ocupa el hogar (Se puede proporcionar documentación para confirmar la elegibilidad si no está en la cuenta).*

   1. SÍ
   2. No
6. Su cuenta del agua no indica fugas*

   1. SÍ
   2. No
8. Su cuenta tiene 35 días o más de atraso, tiene un aviso de retraso/desconexión o actualmente esta desconectado*

   1. SÍ
   2. No
10. Nunca antes ha recibido crédito por Dificultades económicas*

    1. SÍ
    2. No
12. Nombre del solicitante (como aparece en la cuenta)
14. First Name*
15. Last Name*
17. Número de cuenta del agua*
19. ¿Paga usted la factura?*

    1. SÍ
    2. No
21. Dirección
23. Dirección (Línea 1)*
25. Dirección de calle Linea 2
27. Ciudad*
28. Estado*
30. Código postal*
32. Teléfono*

    Please enter a valid phone number.

34. Correo electrónico*

    example@example.com

36. ¿Es usted propietario o alquila su casa?*

    1. Propietario
    2. Inquilino
38. Método preferido de contacto*

    1. Teléfono
    2. Correo electrónico
40. Número de personas en el hogar*
42. Número de mayores de 18 años*
44. Número de empleados *
46. Proporcione un sumario de las dificultades que su hogar está experimentando actualmente *
48. Presente los siguientes documentos de verificación de ingresos junto con su solicitud completada
    • Documentación que respalde las dificultades que está experimentando (carta del empleador o médico, prueba de horas reducidas, etc.)
    • Copia del estado de cuenta hipotecario o arrendamiento actual 
    • 2 extractos bancarios más recientes
    • Todos los documentos de ingresos recientes de las personas de 18 años o mayores que residen en el hogar.                  (Ingreso = salario, seguro social, jubilación/pensión/distribuciones de acciones, desempleo, manutención de hijos, pensión alimenticia, ingreso de rentas, propinas, subvenciones y obsequios monetarios/herencia, etc.)
50. Cargue documentos adicionales de verificación aquí (cargue todos los documentos relevantes)*
54. Firma Electronica*

    1. Aceptar

    Acepto que la información que he proporcionado en esta solicitud es veraz y precisa y que marcar esta casilla e ingresar mi información a continuación constituye una firma legal y ejecutable para esta solicitud de acuerdo con lo establecido en la Ley de Firmas Electrónicas de Colorado 24- 71-101.

56. Nombre completo (incluida la inicial del segundo nombre, si corresponde)*
58. Dirección (Línea 1)*
60. Dirección de calle Linea 2
62. Ciudad*
63. Estado*
65. Código postal*
67. Correo electrónico valido*
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69. 1. Receive an email copy of this form.
70. Email address

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71. Submit

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