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2. Pautas de ingresos del hogar (ingresos totales de todas las personas mayores de 18 años en el hogar)

   Tamaño del hogar	Pautas de ingresos mensuales	Pautas de ingresos anuales
   1	$ 4,565	$ 54,780
   2	$ 5,220	$ 62,640
   3	$ 5,870	$ 70,440
   4	$ 6,520	$ 78,240
   5	$ 7,045	$ 84,540
   6	$ 7,565	$ 90,780
   7	$ 8,085	$ 97,020
   8	$ 8,610	$ 103,020

   
   (Ingreso = salario, seguro social, jubilación/pensión/distribuciones de acciones, desempleo, manutención de hijos, pensión alimenticia, SNAP, TANF, ingreso de rentas, propinas, subvenciones y obsequios monetarios/herencia, etc.)

4. Verifique que cumpla con las siguientes condiciones del Programa de asistencia antes de completar la solicitud
6. Usted es un cliente de agua de la ciudad de Westminster. Su nombre estáen la cuenta y actualmente ocupa el hogar (Se puede proporcionar documentación para confirmar la elegibilidad si no está en la cuenta).*

   1. SÍ
   2. No
8. El ingreso mensual / anual del hogar es 60% del número medio del área o menos (consulte la tabla de guía de ingresos).*

   1. SÍ
   2. No
10. Su cuenta de agua no tiene fugas, no hay avisos actuales de retraso /desconexión, y no está desconectada.(Si cualquiera de estos existe, comuníquese con 303-658-2025 cuando entregue su aplicación).*

    1. SÍ
    2. No
12. No ha recibido crédito del Programa de Crédito de Facturas en losúltimos 12 meses o está entregando una renovación.*

    1. SÍ
    2. No
14. Nombre del solicitante (como aparece en la cuenta)
16. First Name*
17. Last Name*
19. Número de cuenta del agua*
21. ¿Paga usted la factura?*

    1. SÍ
    2. No
23. Dirección
25. Dirección (Línea 1)*
27. Dirección de calle Linea 2
29. Ciudad*
30. Estado*
32. Código postal*
34. Teléfono

    Please enter a valid phone number.

36. Correo electrónico*

    example@example.com

38. ¿Es usted propietario o alquila su casa?*

    1. Propietario
    2. Inquilino
40. Método preferido de contacto*

    1. Teléfono
    2. Correo electrónico
42. Número de personas en el hogar*
44. Número de mayores de 18 años*
46. Número de empleados *
48. Presente los siguientes documentos de verificación de ingresos junto con su solicitud completada
    • Carta actual del beneficio del programa LEAP
    • Declaración de impuestos del año anterior y 2 estados de cuenta mensuales recientes del banco
    • Todos los documentos de ingresos recientes de las personas de 18 años o mayores que residen en el hogar. (Ingreso = salario (x2), seguro social, jubilación/pensión/distribuciones de acciones, desempleo, manutención de hijos, pensión alimenticia, SNAP, TANF, ingreso de rentas, propinas, subvenciones y obsequios monetarios/herencia, etc.)
50. Cargue documentos adicionales de verificación de ingresos aquí (cargue todos los documentos relevantes)*
52. Tres pagos atrasados o desconexión de servicios en 12 meses resultara en la terminación de su crédito
56. Firma Electronica*

    1. Aceptar

    Acepto que la información que he proporcionado en esta solicitud es veraz y precisa y que marcar esta casilla e ingresar mi información a continuación constituye una firma legal y ejecutable para esta solicitud de acuerdo con lo establecido en la Ley de Firmas Electrónicas de Colorado 24- 71-101.

58. Nombre completo (incluida la inicial del segundo nombre, si corresponde)*
60. Dirección (Línea 1)*
62. Dirección de calle Linea 2
64. Ciudad*
65. Estado*
67. Código postal*
69. Correo electrónico valido*
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73. Submit

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